1922 г.
Бумага, карандаш. 37,3 х 28,3 см.
В правом нижнем углу подпись карандашом кириллицей "И. Шт".
На оборотной стороне владельческие надписи карандашом и ручкой.
Лист закреплён клейкой лентой к современному паспорту. На оборотной стороне листа остатки скотча и следы клея.