Российская Империя. Петроград, мастерская Дмитрия Осипова. 1916 г.
Размер: 52 х 50 мм.
Бронза, эмаль, позолота.
Клейма: на оборотной стороне на нижнем луче – буква «К» (знак выдачи ордена из Капитула Императорских и Царских орденов) и именник «ДО».
Лента. Ширина: 40 мм. Муар.
Лента сложена в виде розетки для ношения при старшем ордене.